Schnuller und Stillen: Warum ich die routinemäßige Einführung nicht empfehle

Es ist sehr verbreitet, die Aussage zu hören, „Studien zeigen, dass Schnuller die Stilldauer nicht beeinträchtigen“. Doch wenn wir uns diese Studien genau ansehen, ist diese Schlussfolgerung weitreichender als das, was die Daten tatsächlich hergeben. Die wichtigsten randomisierten kontrollierten Studien, die eine Einschränkung der Schnullernutzung untersucht haben, fanden in den ersten Lebensmonaten keinen signifikanten Unterschied beim ausschließlichen Stillen. Der Cochrane-Review zu diesem Thema fand zum Beispiel keinen signifikanten Unterschied nach 3 Monaten und, in einer Studie, nach 4 Monaten.

Das ist ein wichtiges Ergebnis.

Aber wir müssen fragen:

Was genau haben diese Studien untersucht?

Sie können uns sagen, dass in den untersuchten Gruppen und während des Beobachtungszeitraums kein signifikanter Unterschied beim Stillen festgestellt wurde.

Das ist etwas ganz anderes als die Schlussfolgerung:

„Schnuller beeinträchtigen die Stilldauer nicht.“

Diese Studien waren nicht darauf ausgelegt, die Stilldauer bis 12, 18 oder 24 Monate angemessen zu erfassen. Der Cochrane-Review selbst hielt fest, dass es nicht genügend Informationen zur Gesamtstilldauer und zu Langzeitwirkungen gab.

Deshalb gilt:

„Nach 3–4 Monaten wurde kein Unterschied gefunden“ ≠ „Schnuller haben keinen Einfluss auf die Stilldauer“.

Das sind unterschiedliche Fragen.

Das ist besonders relevant, weil die WHO ausschließliches Stillen in den ersten 6 Monaten und Weiterstillen bis zum Alter von 2 Jahren oder darüber hinaus empfiehlt.

Wenn ein Kind nur in den ersten Monaten beobachtet wird, können wir aus dieser Studie schlicht nicht wissen, was mit dem Stillen nach 12, 18 oder 24 Monaten passiert.

Bei der Interpretation dieser Studien müssen wir Folgendes berücksichtigen:

• relativ kurze Beobachtungszeiträume;

• eine begrenzte Anzahl randomisierter Studien;

• spezifische Studiengruppen;

• teilweise Gruppen aus Müttern, die sehr motiviert waren zu stillen;

• Schwierigkeiten, die Schnullernutzung angemessen zu erfassen;

• Unterschiede in Häufigkeit und täglicher Dauer der Nutzung;

• Schwierigkeiten, gelegentliche Nutzung von häufiger und anhaltender Nutzung zu unterscheiden;

• begrenzte Informationen über die Auswirkungen einer längeren Nutzung;

• unzureichende Erfassung mehrerer mittel- und langfristiger Endpunkte.

Und es gibt einen besonders wichtigen methodischen Punkt:

Das Fehlen eines Unterschieds bei einem bestimmten Endpunkt, in einem bestimmten Zeitraum, bedeutet nicht, dass die Intervention bei allen anderen Endpunkten und in allen anderen Zeiträumen neutral ist.

Deshalb reicht die verfügbare experimentelle Evidenz nicht aus, um zu schlussfolgern, dass Schnuller in Bezug auf das langfristige Stillen neutral sind.

Auch sie müssen Teil der Diskussion sein.

Ein systematischer Review, der Schnullernutzung und den Abbruch des ausschließlichen Stillens untersuchte, schloss 46 Studien ein.

Die beiden randomisierten Studien fanden keinen Zusammenhang, aber unter den 44 eingeschlossenen Beobachtungsstudien zeigte sich ein Zusammenhang zwischen Schnullernutzung und dem Abbruch des ausschließlichen Stillens.

Natürlich sind Beobachtungsstudien anfälliger für Störfaktoren und können Kausalität nicht in derselben Weise belegen wie eine randomisierte kontrollierte Studie.

Aber umgekehrt gilt auch:

Wir können 44 Beobachtungsstudien nicht einfach abtun, nur weil sie keine RCTs sind.

Wir müssen die gesamte Studienlage betrachten und anerkennen, dass es eine Diskrepanz zwischen verschiedenen Studiendesigns gibt.

Deshalb lautet die ehrlichste Schlussfolgerung nicht:

„Es ist bewiesen, dass Schnuller das Stillen nicht beeinträchtigen.“

Die genauere Schlussfolgerung lautet:

„Wir haben noch nicht genügend Evidenz, um zu schlussfolgern, dass Schnuller in Bezug auf die Stilldauer neutral sind, insbesondere langfristig.“

Für mich ist das der zentrale Punkt.

Das Fehlen von Belegen für einen Schaden ist kein Beleg für das Fehlen eines Schadens.

Wenn eine Studie keine negativen Langzeitwirkungen gefunden hat, müssen wir fragen:

Hat die Studie Langzeitwirkungen überhaupt untersucht?

Wenn nicht, können wir das Fehlen von Daten nicht in eine Schlussfolgerung über Sicherheit verwandeln.

Und das wird besonders wichtig, wenn wir über eine Exposition sprechen, die für die normale Entwicklung eines Säuglings nicht notwendig ist.

Ich bin gegen die routinemäßige Einführung von Schnullern.

Nicht, weil ich glaube, dass jedes Baby, das einen Schnuller benutzt, Probleme bekommen wird.

Nicht, weil ich glaube, dass jedes Kind, das einen Schnuller benutzt, vorzeitig abgestillt wird.

Nicht, weil ich glaube, dass jedes Baby eine „Saugverwirrung“ entwickeln wird.

Meine Haltung ist viel einfacher:

Wenn es keinen wesentlichen Nutzen gibt und es mögliche Risiken gibt, von denen einige bereits dokumentiert und andere noch unzureichend erforscht sind, warum sollte man diese Gewohnheit dann bewusst einführen?

Wir müssen nicht beweisen, dass eine Intervention bei 100 % der Kinder Probleme verursacht, bevor wir entscheiden, dass es nicht sinnvoll ist, sie routinemäßig zu empfehlen.

Orofaziale Entwicklung

Hier haben wir eine konsistentere Studienlage.

Systematische Reviews haben Zusammenhänge zwischen länger andauernden nicht-nutritiven Sauggewohnheiten und der orofazialen Entwicklung gefunden, darunter:

• frontal offener Biss;

• seitlicher Kreuzbiss;

• vergrößerte Frontzahnstufe (Overjet);

• Veränderungen der Zungen- und Lippenhaltung;

• Veränderungen beim Schlucken;

• Veränderungen im Zusammenspiel von Zahn- und Muskelstrukturen.

Ein systematischer Review von 17 Studien fand moderate Evidenz für einen Zusammenhang zwischen Schnullernutzung und frontal offenem Biss sowie seitlichem Kreuzbiss.

Es ist wichtig anzuerkennen, dass die methodische Qualität der Studien nicht perfekt war.

Das bedeutet aber nicht, dass das Ergebnis abgetan werden sollte.

Methodische Einschränkungen verringern unsere Sicherheit über das Ausmaß eines Effekts; sie lassen das Ergebnis nicht verschwinden.

Und hier gibt es ein wichtiges Merkmal:

Je länger die Gewohnheit besteht, desto größer ist die Sorge im Hinblick auf orofaziale Veränderungen.

Wir sprechen also nicht einfach über „ein Baby, das ein paar Mal einen Schnuller benutzt hat“.

Wir sprechen vor allem über das Fortbestehen der Gewohnheit über die Zeit.

Hier müssen wir vorsichtiger sein.

Die Evidenz ist noch begrenzt.

Ein systematischer Review, der Ernährung, nicht-nutritives Saugen und die Entwicklung der Sprachlaute untersuchte, fand nur vier geeignete Studien und kam zu dem Schluss, dass die Evidenz nicht eindeutig ist.

Allerdings fanden drei der vier Studien einen Zusammenhang zwischen einer längeren Dauer nicht-nutritiver Sauggewohnheiten und sprachbezogenen Endpunkten.

Wir sollten also nicht sagen:

„Schnuller verursachen Sprachverzögerungen.“

Wir haben nicht genügend Evidenz für diese Behauptung.

Wir sollten aber auch nicht sagen:

„Schnuller haben keinen Einfluss auf das Sprechen.“

Auch für diese Behauptung haben wir nicht genügend Evidenz.

Die angemessene Schlussfolgerung lautet:

Wir wissen noch nicht mit ausreichender Sicherheit, welche Auswirkungen eine längere Schnullernutzung auf die Sprachentwicklung hat.

Und noch einmal: Wenn es nicht notwendig ist, die Gewohnheit einzuführen, warum sollte man bewusst eine Exposition eingehen, deren mögliches Risiko wir noch nicht angemessen beziffern können?

Auch dieses Thema erfordert Differenzierung.

Eine „Saugverwirrung“ tritt nicht zwangsläufig bei jedem Baby auf, das einen Schnuller benutzt.

Und wir sollten es nicht als Tatsache darstellen, dass jedes Kind, das einen Schnuller bekommt, danach Schwierigkeiten hat, wieder an die Brust zu gehen.

Andererseits sehen wir in der Praxis Babys, die nach der Einführung eines Schnullers oder einer Flasche Veränderungen im Saugmuster entwickeln, Schwierigkeiten haben, tief angelegt zu bleiben, Veränderungen in der Koordination von Saugen, Schlucken und Atmen zeigen oder ein bestimmtes Saugmuster bevorzugen.

Diese Beobachtungen aus der Praxis sind wichtig.

Sie sind aber für sich genommen kein experimenteller Beleg für Kausalität.

Wir müssen beide Extreme vermeiden:

„Es kommt in meiner Praxis vor, also verursachen Schnuller Saugverwirrung.“

und

„Es gibt keine konsistente RCT, die das belegt, also gibt es keine Saugverwirrung.“

Keine der beiden Schlussfolgerungen ist methodisch angemessen.

Aber es gibt einen wichtigen Punkt:

Wir müssen nicht beweisen, dass Schnuller bei jedem Baby Stillschwierigkeiten verursachen, um zu entscheiden, sie nicht routinemäßig zu empfehlen.

Ich empfehle die routinemäßige Einführung von Schnullern nicht.

Und das bedeutet nicht, dass ich Schnuller für eine „Katastrophe“ halte oder dass jede Familie, die einen benutzt, etwas falsch macht.

Es bedeutet, dass ich auf Grundlage der verfügbaren Evidenz keine Rechtfertigung dafür sehe, diese Gewohnheit bei einem Baby, das sie nicht braucht, bewusst einzuführen.

Schnuller:

• sind für die Ernährung nicht notwendig;

• sind für die normale Entwicklung nicht notwendig;

• bieten den meisten Säuglingen keinen wesentlichen Nutzen;

• können Gelegenheiten zum Stillen ersetzen;

• können bei manchen Säuglingen die Stilldynamik beeinträchtigen;

• werden mit orofazialen Veränderungen in Verbindung gebracht, wenn die Gewohnheit länger anhält;

• können Auswirkungen auf das Sprechen haben, die noch nicht ausreichend geklärt sind;

• und ihre Auswirkungen auf die langfristige Stilldauer sind nicht ausreichend untersucht.

Für mich lautet die Frage also nicht:

„Hat die Wissenschaft schon bewiesen, dass Schnuller schädlich sind?“

Die Frage lautet:

„Haben wir genügend Evidenz, um zu sagen, dass Schnuller langfristig neutral und sicher sind?“

Und die Antwort lautet heute: nein.

Nein.

In der Praxis arbeiten wir häufig mit Unsicherheit.

Wenn eine Intervention notwendig ist, nehmen wir bestimmte mögliche Risiken unter Umständen in Kauf, weil es einen klaren Nutzen gibt, der die Exposition rechtfertigt.

Diese Überlegung ändert sich aber, wenn wir über eine nicht notwendige Intervention sprechen.

Wenn eine Intervention:

nicht notwendig ist + keinen wesentlichen Nutzen bietet + mögliche Risiken hat + noch unzureichend erforschte Langzeitwirkungen hat,

dann ist die Entscheidung, sie nicht routinemäßig einzuführen, absolut vernünftig.

Das bedeutet nicht zu behaupten, wir wüssten, dass Schnuller schaden werden.

Es bedeutet anzuerkennen, dass wir ein Kind keinem möglichen und unnötigen Risiko aussetzen müssen, nur um herauszufinden, ob dieses Risiko besteht.

Unsere Verantwortung besteht nicht darin, nur die Studie auszuwählen, die bestätigt, was wir sagen wollen.

Wir müssen berücksichtigen:

randomisierte Studien + Beobachtungsstudien + systematische Reviews + biologische Plausibilität + orofaziale Endpunkte + Erfahrung aus der Praxis.

Und vor allem müssen wir jede Studie danach interpretieren, was sie tatsächlich untersucht hat.

Wenn eine Studie Kinder vier Monate lang begleitet hat, kann sie uns sagen, was in diesen vier Monaten passiert ist.

Sie kann nicht herangezogen werden, um zu behaupten, wir wüssten, was mit diesem Kind mit 18 oder 24 Monaten passieren wird.

Wenn eine Studie orofaziale Veränderungen nicht untersucht hat, kann man aus ihr nicht schließen, dass Schnuller für die orofaziale Entwicklung harmlos sind.

Und wenn eine Studie keinen Unterschied beim Stillen gefunden hat, bedeutet das nicht, dass kein einzelnes Baby Stillschwierigkeiten im Zusammenhang mit der Einführung eines Schnullers haben kann.

Keinen Unterschied zu finden ist nicht dasselbe, wie Sicherheit nachzuweisen.

Die verfügbaren Studien erlauben uns nicht die Schlussfolgerung, dass Schnuller in Bezug auf die langfristige Stilldauer neutral sind.

Wir haben Beobachtungsstudien, die auf einen möglichen Zusammenhang mit dem Abbruch des ausschließlichen Stillens hindeuten.

Wir haben Evidenz für einen Zusammenhang zwischen längerer Schnullernutzung und orofazialen Veränderungen.

Wir haben begrenzte Evidenz zu möglichen Auswirkungen auf das Sprechen.

Und wir haben eine wichtige Frage aus der Praxis zu möglichen Veränderungen im Saugmuster bei manchen Säuglingen.

Deshalb ist meine Haltung:

Ich empfehle die routinemäßige Einführung von Schnullern nicht.

Nicht, weil wir wissen, dass jedes Kind Probleme bekommen wird.

Sondern gerade, weil wir es nicht wissen.

Und wenn die Exposition nicht notwendig ist, sehe ich keinen Grund, ein mögliches Risiko einzugehen, nur weil wir seine langfristigen Auswirkungen noch nicht nachweisen konnten.

„Es wurde noch nicht nachgewiesen, dass es schadet“ bedeutet nicht „Es wurde nachgewiesen, dass es sicher ist“.

Diese Unterscheidung ist grundlegend, wenn wir wissenschaftliche Evidenz interpretieren und Familien begleiten.

• Jaafar SH, Ho JJ, Jahanfar S, Angolkar M. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 30;2016(8):CD007202. doi: 10.1002/14651858.CD007202.pub4. PMID: 27572944; PMCID: PMC8520760.

• O'Connor NR, Tanabe KO, Siadaty MS, Hauck FR. Pacifiers and breastfeeding: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009 Apr;163(4):378-82. doi: 10.1001/archpediatrics.2008.578. PMID: 19349568.

• Buccini GDS, Pérez-Escamilla R, Paulino LM, Araújo CL, Venancio SI. Pacifier use and interruption of exclusive breastfeeding: Systematic review and meta-analysis. Matern Child Nutr. 2017 Jul;13(3):e12384. doi: 10.1111/mcn.12384. Epub 2016 Nov 14. PMID: 27863027; PMCID: PMC6866034.

• Schmid KM, Kugler R, Nalabothu P, Bosch C, Verna C. The effect of pacifier sucking on orofacial structures: a systematic literature review. Prog Orthod. 2018 Mar 13;19(1):8. doi: 10.1186/s40510-018-0206-4. PMID: 29532184; PMCID: PMC5847634.

• Burr S, Harding S, Wren Y, Deave T. The Relationship between Feeding and Non-Nutritive Sucking Behaviours and Speech Sound Development: A Systematic Review. Folia Phoniatr Logop. 2021;73(2):75-88. doi: 10.1159/000505266. Epub 2020 Feb 10. PMID: 32040950.

• Sadoun C, Templier L, Alloul L, Rossi C, Renovales ID, Sanchez IN, Sahagún PM. Effects of non-nutritive sucking habits on malocclusions: a systematic review. J Clin Pediatr Dent. 2024 Mar;48(2):4-18. doi: 10.22514/jocpd.2024.029. Epub 2024 Mar 3. PMID: 38548628.

• World Health Organization. Infant and young child feeding. Empfehlung: ausschließliches Stillen in den ersten 6 Monaten und Weiterstillen bis zum Alter von 2 Jahren oder darüber hinaus.